Psoriasis vulgaris

Die Psoriasis vulgaris (Schuppenpflechte) ist eine chronische, schubweise verlaufende, entzündliche Erkrankung der Haut, die vererbbar ist. 1 bis 2 % der Bevölkerung sind betroffen. Man unterscheidet unterschiedliche Verlaufsformen. Am häufigsten ist die Psoriasis vulgaris, die mit hartnäckigen, verdickten, geröteten, schuppenden Knötchen und Herden, insbesondere an Ellenbogen, Kniegelenken, behaartem Kopf, Steißbeinregion, Händen und Füßen einhergeht. Andere Formen befallen mit Pusteln (Eiterbläschen) nur Handflächen und Fußsohlen. Selten treten pustulöse Schübe am gesamten Körper mit Fieber oder auch Rötungen und Schuppung der gesamten Körperoberfläche (psoriatische Erythrodermie) auf. Ein Teil der Patienten entwickelt auch Nagelveränderungen. 5 bis 8 % bekommen zusätzlich eine Gelenkbeteiligung oder ausschließlich eine entzündliche Reaktion an den Gelenken ohne Hautbeteiligung.

Die Hautveränderungen können bei der Psoriasis über Monate, manchmal auch Jahre an einer Lokalisation bestehen, aber auch plötzlich schubweise auftreten und innerhalb weniger Wochen wieder verschwinden. Diese Spontanheilungstendenz findet sich vor allem bei der exanthematischen Psoriasis, die mit plötzlichem Auftreten von kleinen, schuppenden Herden am ganzen Körper auftritt. Bei einem Teil der Patienten sind die Herde der Psoriasis vulgaris von Juckreiz begleitet, insbesondere am Kopf und im Anal- und Genitalbereich. Schwere Pustelschübe am ganzen Körper können von allgemeinem Krankheitsgefühl, Schüttelfrost und Fieber begleitet sein.
Die Psoriasisschübe werden durch verschiedene Faktoren ausgelöst. Dazu gehören chronische Irritation durch Reibung, Scheuern oder Kratzen. Auslösend wirken auch Infektionen, insbesondere mit Streptokokken, zum Beispiel eine Streptokokkenangina („Mandelentzündung“). Typisch für diese Form ist ein kleinfleckiger Schub mit relativ spontaner Abheilungstendenz. Weitere Provokationsfaktoren sind Stress, Alkohol und Zigaretten. Nikotinkonsum führt insbesondere zur Provokation pustulöser Schübe an Händen und Füßen. Auch Medikamente können eine Psoriasis verschlechtern bzw. auslösen. Dazu gehören Betablocker, Lithium, verschiedene Antimalariamittel, Interferon und systemische Kortikosteroide. Auch starkes Übergewicht begünstigt einen hartnäckigen Verlauf der Psoriasis.

Behandlungsansätze bei Psoriasis vulgaris

Die Therapie ist abhängig vom Ausmaß der Hautveränderungen, vom Typ der Psoriasis, von der Lokalisation und vom Alter des Patienten.

Kennzeichnend für die Psoriasis vulgaris ist die Bildung von dicken, von Schuppen belegten Plaques (Herden), die zum Teil zu größeren Flächen zusammenfließen können. Diese Plaques enstehen dadurch, dass sich die Zellen in der Basalzellschicht der Haut schneller teilen als normal. In gesunder Haut benötigt eine Zelle von der Basalzellschicht bis zur Abschuppung an der Oberfläche 28 Tage. In Psoriasisherden ist diese Transitzeit auf 3 bis 4 Tage verkürzt. Dadurch kommt es zur Bildung dicker, schuppender Herde. Ziel der Behandlung muss es also sein, diese enorm beschleunigte Zellteilung im Bereich der Basalzellschicht zu verlangsamen. Eine Reihe von äußerlich und innerlich anzuwendenden Präparaten normalisieren den Zellzyklus. Voraussetzung für den Erfolg einer äußerlichen Behandlung ist jedoch zunächst, dass der Wirkstoff bis in diese Hautschichten eindringen kann. Eine dicke Schuppenschicht, die unbehandelten Psoriasisherde häufig aufgelagert ist, verhindert eine gute Penetration und muss zunächst abgelöst werden. Dazu werden vorwiegend Salben mit Zusatz von 3 bis 10 % Salizylsäure oder 5 bis 12 % Harnstoff eingesetzt. An besonders hartnäckigen Stellen wie dem behaarten Kopf, wo sich oft eine festhaftende Schuppenkruste um die Haarschäfte bildet, werden diese Präparate auch okklusiv, das heißt unter einer Folie oder einer Badehaube angewandt. Nach erfolgreichem Ablösen der Schuppenkruste werden Präparate verabreicht, die den Zellteilungszyklus verlangsamen.

Psoriasis vulgaris 2

Psoriasisplaque | Foto: Eisfelder, Lizenz: Creative Commons by-sa 3.0 / Kurz

Häufig empfehlen sich bei entzündlichen Formen der Psoriasis vulgaris mit starkem Juckreiz zunächst kortisonhaltige Cremes und Salben. Diese führen zu einer raschen Besserung. Leider kommt es nach dem Absetzen der Kortisonexterna jedoch häufig zu einem überschießenden neuen Krankheitsschub. Daher sollte die Behandlung mit Kortisonpräparaten mit weiteren Wirksubstanzen kombiniert werden. Zur Kombination kommen Vitamin-D-Analoga (Abkömmlinge des Vitamin D, z. B. Calcipotriol, Calcitriol und Tacalcitol) in Frage. Auch Retinoide (Abkömmlinge der Vitamin-A-Säure) sind gut wirksam. Während die Abkömmlinge des Vitamin D in der Regel gut verträglich sind und allenfalls bei Anwendung im Gesicht oder in den intertriginösen Räumen, also in Hautfalten wie dem Anal- oder Leistenbereich, Hautreizungen verursachen können, treten bei Retinoiden häufig initial Reizungen auf. Daher werden sie fast immer mit Kortisonsalben kombiniert. Die bisher genannten Präparate unterscheiden sich von den „alten Medikamenten“ gegen die Psoriasis vulgaris dadurch positiv, dass sie weder die Wäsche verfärben noch einen unangenehmen Geruch aufweisen.

Ebenso gut wirksam wie diese neueren Präparate ist das Dithranol. Alle neuentwickelten Psoriasismedikamente werden immer noch in Vergleichsgruppen gegen die Behandlung mit Dithranol getestet. Es ist von der Wirkstärke her unübertroffen. Jedoch finden viele Patienten die Behandlung mit Dithranol inakzeptabel, da es zu braunschwarzen Verfärbungen der Haut und der Kleidung kommt. Allerdings gibt es ein Präparat, in dem die Wirksubstanz mikroverkapselt ist, wodurch diese Verfärbungen vermieden werden. Bereits seit längerer Zeit werden dithranolhaltige Präparate auch als „Minutentherapie“ angewandt. So werden sie täglich für wenige Minuten aufgetragen, die Anwendungszeit über einige Wochen langsam gesteigert und der Wirkstoff anschließend abgeduscht.
Zur Behandlung der Psoriasis vulgaris haben sich auch teerhaltige Salben wie Steinkohlenteer oder auch Teerauszüge wie Liquor carbonis detergens bewährt. Teersalben sind vor allem bei kleinfleckigen Formen der Psoriasis vulgaris gut einsetzbar, da sie keine Reizungen der Haut bewirken und daher „flächig“ auch auf die gesunde Haut aufgetragen werden können.

Besonders schwierig ist die Behandlung der Psoriasis in intertriginösen Zonen, also dort, wo Haut auf Haut liegt, wie in der Analfalte, im Leisten- und Genitalbereich und in den Achselhöhlen. Aufgrund des verstärkten Schwitzens und der Reibung führen viele Medikamente bei diesen Lokalisationen zu Hautreizungen. So ist die Penetration, also die Aufnahme in die Haut, beispielsweise im Leistenbereich dreißigmal höher als auf der Haut am Rumpf. Dort kann man im wesentliche Präparate mit Kortison, Teer, evtl. auch Tumenol (Schieferölextrakt) anwenden. Manche Patienten vertragen auch Calcipotriol, Calcitriol oder Tacalcitol, also die Vitamin-D-Abkömmlinge.
Problematisch ist die Schuppenflechte der Nägel. Typisch für den Befall der Nägel mit Psoriasis sind eingezogene Grübchen und die Ölflecke, gelbliche Flecke unter dem Nagel, die aussehen als wäre ein Tropfen Öl unter den Nagel gelaufen. Bei ausgeprägtem Nagelbefall werden die Nägel bröckelig. Ursache all dieser Veränderungen ist eine erhöhte Zellteilungsrate in der Nagelmatrix, also der Wachstumszone des Nagels. Es werden minderwertige Hornsubstanz und keine regelrecht geformte Nagelplatte gebildet.
Therapeutisch setzt man Lösungen mit Kortison und Vitamin-D-Analoga, evtl. auch in Kombination und im Wechsel morgens und abends ein. Auch Bestrahlungstechniken mit Strahlenquellen, die die Nagelplatte gut durchdringen, wie die Bluepoint-Bestrahlung zeigen manchmal Erfolge. Jedoch müssen die Bestrahlungen über Wochen täglich durchgeführt werden, was mit erheblichem Zeitaufwand verbunden ist.

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Psoriasis am Ellenbogen | Foto: Userm1970, Lizenz: Creative Commons by-sa 3.0 / Kurz

Für alle Manifestationen der Psoriasis vulgaris ist die UV-Bestrahlung eine optimale Therapieform. So erfahren nahezu alle Patienten eine Besserung in den Sommermonaten und im Urlaub in sonnenreichen Regionen. Manche der bereits erwähnten Medikamente, insbesondere Calcipotriol, Calcitriol und Tacalcitol zeigen auch eine Wirkungsverstärkung in Kombination mit der Lichttherapie. Diese kann in der dermatologischen Praxis durchgeführt werden. Im Urlaub sind entsprechende Regionen mit hoher Strahlenintensität zu bevorzugen. Für schwere Fälle gibt es auch heilklimatherapeutische Einrichtungen in entsprechenden geographischen Regionen. Dazu gehören Hautkliniken auf den Nordseeinseln, in Höhenlagen wie Davos und am Toten Meer. Zur UV-Therapie werden UVB-Breitbandbestrahlung, UVB-Schmalbandbestrahlung um 311 Nanometer, und die selektive UV-Phototherapie (SUP) eingesetzt.UVA-Bestrahlungen allein sind kaum wirksam, können aber in Kombination mit bestimmten Photosensibilisatoren wie Psoralen angewandt werden.

Psoralene werden systemisch als Tabletten angewandt. Im zeitlichen Abstand dazu, nach Resorption des Medikamentes aus dem Magen, wird die UVA-Bestrahlungen durchgeführt. Probleme macht die ganztägig anhaltende Erhöhung der Lichtempfindlichkeit, so dass die Patienten im Sommer erheblich sonnenbrandgefährdet sind. Zum Schutz ihrer lichtempfindlichen Augen müssen sie während der gesamten Therapie eine spezielle Sonnenbrille mit gutem Schutz im UVA-Bereich und Seitenschutz tragen. Weitere Nebenwirkungen dieser systemischen Therapie sind häufig Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Störungen und zum Teil auch Leberbelastung. In den letzten Jahren wurde die systemische PUVA-Therapie weitgehend verdrängt von der PUVA-Bad-Therapie. Dabei wird eine psoralenhaltige Badelösung verwendet. Der Patient nimmt zunächst ein Vollbad und wird dann anschließend mit UVA-Licht bestraht. Eine spezielle PUVA-Brille muss nicht getragen werden und die erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut, die in der entsprechenden Jahreszeit die Anwendung von Sun-Blockern erforderlich macht, hält nur wenige Stunden an.
Leider hat die PUVA-Therapie eine Reihe von Langzeitnebenwirkungen. Dazu gehören eine verstärkte UV-Schädigung der Haut mit Austrocknung, Ausbildung von Pigmentflecken (PUVA-Epheliden), die sommersproßenartig aussehen und in sehr großer Zahl auftreten können. Eine beschleunigte Bindegewebsschädigung (solare Elastose) mit frühzeitiger Faltenbildung wird beobachtet. Ferner bilden sich die präkanzerösen solaren Keratosen, die als Vorstufen von Plattenepithelkarzinomen aufgefaßt werden müssen, und schließlich auch Plattenepithelkarzinome. Das Risiko der Hautkrebsentstehung steigt mit der kummulativen Dosis der Bestrahlung, also der Anzahl und der Strahlendosis an. Selbstverständlich ist das Risiko auch vom jeweiligen Hauttyp abhängig. Um die Strahlendosis zu reduzieren, wird die PUVA-Behandlung auch mit der systemischen Gabe von Retinoiden, dem Acitretin, kombiniert. Diese REPUVA-Behandling ist – abgesehen von der Behandlung mit Methotrexat und Cyclosporin A – heute die wirksamste Therapieform und schwersten Schuppenflechtenfällen vorbehalten. Problematisch ist die Behandlung mit systemischen Retinoiden, dem Acitretin, bei Frauen, da die Substanz teratogen (fruchtschädigend) ist und eine Schwangerschaft sicher ausgeschlossen werden muss. Auch Patienten mit Leber- oder Nierenschäden und Fettstoffwechselstörungen sollten nur in Ausnahmefällen mit REPUVA behandelt werden.

Bei schwerer Psoriasis vulgaris können auch Fumarsäure und deren Derivate innerlich eingesetzt werden. Die Fumarsäure ist ein körpereigener Metabolit (im Stoffwechsel umgesetzter Stoff). Die Therapie erfolgt einschleichend mit langsamer Steigerung. Eine zusätzliche Anwendung äußerer Fumarsäurederivate (Salben, Bäder) sollte unterbleiben, da die Aufnahme durch die Haut möglicherweise zur unerwünschten Dosissteigerung führt. Der Wirkungseintritt der Therapie erfolgt meist nach 4 – 6 Wochen. Nebenwirkungen wie Flush (anfallsweise Hautrötung mit Hitzegefühl), Durchfall, Magenbeschwerden, Harn- und Stuhldrang, leichtes Schwindelgefühl und Müdigkeit können in der Anfangsphase auftreten, setzen meist vor dem Eintritt der Wirkung ein, klingen aber mit der Zeit ab. Durch die abendliche Einnahme wird die Flush-Symptomatik „verschlafen“. Mögliche Magenbeschwerden können durch die Einnahme mit Milch abgeschwächt werden.

Zur Therapie schwerer Psoriasisformen empfiehlt sich die systemische Therapie mit Cyclosporin A oder Methotrexat oder Kombinationen von Methrotrexat und Cyclosporin A bzw. Cyclosporin A und Acitretin.